ＢＣＧ接種とツベルクリン反応
２００５年４月〜2015年8月

法律の改定について2015年8月
　結核予防法が廃止され、BCG接種に関しては予防接種法に追加された。その後これまで数度の改定がされ、本稿は記述が古くなったため改稿した。定期のＢＣＧ接種は、生後1歳に至るまでの間にある者が対象者で標準的な接種期間は生後5月に達した時から生後8月に達するまでの期間とされた。１回受けることになり、平成２５年４月より実施されています（追加参考文献2015.8.追加9〜13参照）。接種部位は、上腕外（伸）側のほぼ中央（三角筋下端）部とし、肩峰に近い部分はケロイド発生率が高いので避けなければならないとされています。従来ＢＣＧ接種に先立っておこなわれていたツベルクリン反応は行いません。このため、後述するコッホ現象についての理解が必要です。

予診票についての考え方
　生後、家族などに結核患者が発生し、その患者に接触があるばあい、保健所の接触者健診を受けて異常が無かったばあいは、接種が可能で、健診を受けていないばあいは、精密検査を受けるよう指導されます。精密検査を受けて結果に異常がないばあいは、次の機会にＢＣＧ接種を受けることができるとされています。

接種後の留意点について、特にコッホ現象について
　BCG接種後１０日までに接種部位に明らかな発赤や腫脹、針痕部位の化膿など（コッホ現象）が見られたばあいには結核に感染している可能性が高いとされます。すでに結核の診断を受けたあかちゃんはBCGを受ける必要はありません。知らないあいだに、結核菌の感染を受け、結核菌に対する抗体ができているあかちゃんにBCGを接種すると、コッホ現象が見られる可能性が高いわけです。接種後１０日以内に接種局所の発赤・腫脹及び針痕部位の化膿等を来たし、通常２週間から４週間後に消炎、瘢痕化し、治癒する一連の反応が起こることがあり、これをコッホ現象と定義しています（参考文献８）。これからはツベルクリン反応は行わないので、コッホ現象にも留意が必要で、疑われるばあいは、医療機関を受診するようにとされています。

BCG接種の正常反応→下らんに追記写真あり
　健常者がBCGを初めて接種した場合、接種後１０日頃に針痕部位に発赤が生じ、接種後１月から２月までの頃に化膿巣が出現することがある。このような変化は接種後１ヶ月頃で最も強い。やがて個々の針痕部位には痂皮が生じ、３ヶ月頃までには落屑してちいさな瘢痕を残すのみとなる。

法律の改定の問題点について
　１．生後１２ヶ月以内の定期接種を受けられなかったばあい、任意接種となり、費用がかかり、万一のばあい国の予防接種禍救済の対象にならない。
　２．発熱の項で述べたように、生後３ヶ月未満の発熱は入院が考慮されます。特に１ヶ月以内の新生児期は即入院です。免疫機構が充分機能発達していないため、従来生後３ヶ月までは予防接種の対象外とされていたのです。今回のＢＣＧ接種は、生直後より可能とされたのが、妥当か問題です。しかし、実際の運用においては、平成25年4月からは標準的な接種期間を生後5月に達した時から生後8月に達するまでの期間と定められました。（なお2007年4月予防接種法に追加されたＢＣＧﾜｸﾁﾝは生ﾜｸﾁﾝなので、生後3カ月未満での接種は非推奨と、予防接種法 - Ｗｉｋｉｐｅｄｉａには記載あり。）

おじいちゃんが開放結核（結核菌を排菌している肺結核患者）と診断されました〜(シミュレーション）2005年4月作成文
　結核予防法が改定され、それにともなった法令や、予防接種法も改定されました。しかし、その詳細については一般にまだ周知されていないのでよくわかっていません。以下は２００５年４月時点での想定ですので、そのつもりで読んでください。最近おじいちゃんは体調がすぐれず、微熱に咳、痰が２週間以上続いたため、病院を受診したら、開放結核だといわれました。家には生まれたばかりのあかちゃんがおり、おじいちゃんは毎日かわいいと抱いてあやしていました。おじいちゃんを診断した病院の医師は保健所に開放結核患者の発生を通知します。保健所は家族の健診を行います。結果、あかちゃんは胸部レントゲン写真正常、ツベルクリン反応陰性であり、BCG接種を勧告されます。おかあさんはあかちゃんをつれて小児科を受診しました。担当の小児科医は、乳幼児結核が発症したときのリスクを説明し、免疫機構のまだ未熟な新生児にBCGを接種する有効性とリスクを説明し、さらに診察と詳細な家族歴の聴取、場合によっては検査追加の結果、先天性免疫不全症の可能性の低いことが想定されたら、それを説明し、さらに、免疫機構の不十分な状態（新生児のため）であるにもかかわらず、BCG接種を受けたほうがいいと判断される理由を説明し、母の了解のもと、あかちゃんはBCB接種を受けます。（通常の定期にあたる接種時期である４ヶ月健診よりも早まり、非定期のため自費となる？予防接種禍の場合、集団の定期接種でないが国の救済対象になるか？）。以下のような対応も考えられます。（なお、BCG既接種の乳幼児が同居家族にいるばあいの取り扱いについては、保健所の指示に従う？）

石橋をたたいて渡る
　参考文献、東京医学社、小児内科Vol.30No5.1998-5.P669-673によると、結核患者との接触者健診で、ツ反が陰性だった場合にはBCGを接種するように勧められているが、決してすぐに行ってはならない。その接触者はたとえ健診時のツ反が陰性であっても、すでに感染を受けて潜伏期間にある可能性が否定できないからである。このような場合には、必ず２〜３ヶ月後に再度ツ反を行わなければならない。とくに、BCG未接種の乳幼児や濃厚な接触が疑われる場合には、その間イソニアジド（INH)の予防内服を行ったほうがよい。２回目のツ反でも陰性の場合にはBCG接種を行う。もし初回のツ反でBCGを行ってしまうと、以後ツ反では結核感染の証明が困難になってしまう。

ＢＣＧの目的と効果について
　BCG接種の主目的は小児の結核性髄膜炎や粟粒結核の予防にあり、高い予防効果を示す。また、肺結核にも約５０％の予防効果ありとされる。

ＢＣＧ接種の副反応
　１．所属リンパ節の腫脹、化膿
　小児内科Vol.16No10,1984-10,p21「BCG」によると、BCG日本株では所属リンパ節の軽度の腫脹０．２％に対し、台湾のフランス株では所属リンパ節の１０ｍｍ以上の腫脹を８．５％にみたという。１９８４年の文献では、都立清瀬小児病院では２ｃｍ以上はINH投与、小さいものは経過観察したと報告されている。そして摘出は膿瘍化した場合に限るとした。
　予防接種ガイドラインによると、接種後１ヶ月前後から０．７％の頻度で接種側の腋窩リンパ節腫大をみ、数ヶ月の経過で徐々に縮小していく。接種例の０．０２％の頻度で、化膿性変化をきたし、皮膚に穿孔、排膿をみる。リンパ節腫大については特別の措置は不要である。また、その化膿性の変化についても局所の清潔だけでよいとされている。（なお、旧版では、０．０２％以下の頻度で、ごくまれに穿孔、排膿することがあるが、この場合には、抗結核薬の内服、局所塗布を行う。とある）
　小児内科Vol.30No5,1998-5,p669「BCG接種の実際と副反応」によると、文献考察で７ｍｍ以上のリンパ節腫大は０．７３％、１０ｍｍ以上は０．４０％で、ほとんどが無治療で２ヶ月以内に軽快したという報告を紹介している。また４例の自験例を報告し、１例は自壊前に摘出、１例は自壊したあと、INH,PC投与、さらにその後摘出、他の２例は経過観察で軽快したという。そして、早期に摘出が好ましい例もあると述べている。
　予防接種に関するQ&A集によると、３ヶ月児にBCG接種し、１〜２ヶ月後触診すると、約１％の頻度で腋窩リンパ節腫大がみられる。おおきいもので２ｃｍ程度までで、次第に縮小し、自然に治癒するという。この程度のリンパ節腫脹は正常反応と考えられる範囲内であり、きわめて稀に瘻孔を形成するので、経過観察が必要であるという。また３ｃｍを超える大きさになれば、INH投与など必要となるが、原則として、外科手術は必要ないと記述されている。
　小児内科Vol.32 No.10予防接種Q&Aでは、３ヶ月前にBCGを受けた側の腋窩リンパ節が大きくなったのに対し、ほとんどが特別な治療をしなくても軽快し、時にリンパ節が化膿して皮膚に穿孔することがある。処置については、無処置から抗結核薬の内服・塗布、穿刺琲膿、摘出までのさまざまな意見があり、確定されていない。このように定まった処置法は無いが、局所の清潔だけでも軽快すると述べている。そしてBCGリンパ節炎の７経験例を紹介し、経過観察した結果、５例が自壊し、最終的に全例が軽快したと述べている。
　このように対応の選択は多様であり、主治医はケースごとの慎重な判断が求められる。市町村長に提出する副反応報告書提出により、保健所からの指示が得られるのであれば、明解かもしれない。以上の文献をまとめてみると、BCGリンパ節炎と診断したら、２ｃｍ未満は経過観察、２〜３ｃｍはケースバイケース、３ｃｍ以上は抗結核薬INH内服、膿瘍が自壊しそうなあるいはしたときは、局所の清潔のみ、または摘出を含め、外科処置の選択といった選択肢が考えられる。

　２．原発性免疫不全症候群の赤ちゃんにBCGが接種されたばあい
　きわめて稀な疾患ですが、致死的な全身感染症となります。３ヶ月未満児にBCGを接種するばあいは、きわめて稀な疾患ですが、原発性免疫不全のあるあかちゃんでないかの見極めが必要です。もちろん４ヶ月以降に発症するケースもありえますが、その場合、集団接種の場で発見するのは至難でしょう。反復する肺炎、気管支炎にかかったことが無いか、持続性の下痢が無いかなどのチェックも必要でしょう。問診票の項目が適切か再検討が必要かも知れません。

　３．BCG接種後副反応報告書報告基準
　　２ヶ月以内に所属腋窩リンパ節腫脹が直径１ｃｍ以上
　　１ヶ月以内に接種部位の膿瘍形成
　　６ヶ月以内に骨炎、骨膜炎の発症
　　６ヶ月以内の皮膚結核
　　６ヶ月以内の全身播種性BCG感染症
　　その他、通常の接種ではみられない異常反応

ＢＣＧ接種後所属腋窩リンパ節腫脹をきたしたケース
　症例；１１ヶ月男児
　主訴；高熱と腋窩の腫れ
　現病歴；３月１９日３９度台の発熱あり、左腋窩が腫れて痛そうに泣くためと病院を受診した。
　所見；左腋窩リンパ節２４ｘ２２ｘ１５ｍｍ位実測、類円形の腫瘤が皮下にあり、可動性大、触診で
　は圧痛無い様子２月にBCG接種を受けて１ヶ月目とのことで、接種管針部位は皮膚発赤、接種
　部分の膿ほうがみられた。急性上気道炎と、BCGリンパ節炎の診断
　経過；タミフル、ホスミシンの内服処方、３月２２日には解熱。エコー検査でリンパ節２個あり、最
　大長径２１．８ｍｍ
　３月２８日BCG痕暗赤色調、熱感なし、湿潤無し、痛み無し。リンパ節はエコーで最大
　長径２２．１ｍｍ
　４月１２日咳がひどいと受診した。急性気管支炎と手足口病の診断で内服処方す。腋窩リンパ
　節は最大長径２７．３ｍｍと腫大しており、INH投与、外科摘出、切開排膿などの選択がせま
　った。
　４月１４日発熱３８度まで３日続いたが解熱する。実測でリンパ節は３３（２個の合計）ｘ２４ｘ１４
　ｍｍと拡大。今回のかぜが落ち着いたら、今後の方針を決定することとなった。
　４月２３日実測でリンパ節は２７（２個の合計）ｘ１８ｘ１１ｍｍと縮小。
　エコー上の計測で最大長径１９．２ｍｍ、２個の合計では２４．４ｍｍ
　外観でもリンパ節縮小あり、触れるとやや硬となり、計３個あり。（小豆大１個、１〜２ｃｍ径２個）
　軽快しつつあるので、このまま経過観察することとなった。
　赤沈　CRP　白血球数　GOT　GPT未検査
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	2005.3.22写真 24x22x15mm(2005.3.19計測） 類円形腋窩リンパ節
	2005.3.22写真 BCG痕；膿胞と周辺皮膚発赤
	2005.3.22 超音波検査 大中小３個のリンパ節 最大径２１．２ｍｍ
	2005.4.12写真 ３３（２個の合計）ｘ２４ｘ１４mm(2005.4.14)
	2005.4.12写真 膿胞は消退し、発赤は軽快傾向
	2005.4.12 超音波検査
	2005.4.28写真 23x18x10mm計測
	2005.4.28 BCG痕は乾燥し、痂皮形成
	2005.4.28 超音波検査 リンパ節は著名に縮小する。 １２．９ｘ１０．８ｍｍ

参考文献
１．予防接種ガイドライン　日本小児科連絡協議会予防接種専門委員会、監修　厚生省保健医療局エイズ結核感染症課
　　　　　　　　　　　　　　　　　１９９４年９月
２．予防接種ガイドライン　予防接種ガイドライン等検討委員会、監修　厚生労働省健康局結核感染症課
　　　　　　　　　　　　　　　　　２００３年１１月　改定版
３．予防接種ガイドライン　予防接種ガイドライン等検討委員会　２００５年　改編
４．小児内科、Vol.16 No.10 p1613-1619,1984,東京医学社
５．小児内科、Vol.30 No.5,p669-p673,1998,東京医学社
６．予防接種に関するQ&A集、２００４．p50-p55,社団法人　細菌製剤協会
７．小児内科、Vol.32 No.10 予防接種Q&A、p1634-p1636,2000,東京医学社
８．厚生労働省健康局長、定期の予防接種の実施について、健発０１２７００５号、平成１７年１月２７日

追加参考文献2015.8.追加
９．予防接種ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ2015年度版　公益財団法人予防接種リサーチセンター
１０．http://www.bcg.gr.jp/pdf/info_130401_5.pdf平成25年1月30日官報
１１．http://www.bcg.gr.jp/pdf/info_130401_2.pdf平成25年2月1日官報
１２．http://www.bcg.gr.jp/pdf/info_130401_1.pdf日本ビーシ−ジー製造株式会社カスタマーセンター
１３．http://www.bcg.gr.jp/pdf/info_130401_3.pdf予防接種法施行令の一部を改正する政令の施行等について　厚生労働省健康局長
１４．予防接種法　Ｗｉｋipedia
　　　　　　　　　　　　　　BCG接種時・問診票説明用資料　　　BCG接種時・問診票説明用資料（簡易版）　　キッズ健康トラブルへ

BCG接種の接種部位正常反応　２００８．６．２４追記

結核予防法が改定され、定期のＢＣＧ接種は、生後６月未満に１回受けることになり、平成１７年４月より実施され３年経過した。副反応は、2008年3月改定予防接種ガイドラインによると、全身性BCG炎は接種100万件あたり、0.4例）
骨炎（骨膜炎、骨髄炎など、接種100万件あたり、1例）
皮膚結核用反応、接種100万件あたり5例の記載あり。
そのほか、化膿性リンパ節炎が接種例の0.02%みられたようである。

BCG接種の接種部位正常反応については、参考のためおかあさんに撮影してもらった写真を掲載した。

	接種前 ０６．１４
	接種直後
	接種直後
	当日夜
	１日目 接種翌日は赤味が目立ちます。
	２日目 以後毎日赤味は減っています。
	３日目
	４日目
	５日目
	６日目
	７日目
	８日目
	９日目
	１０日目
	一ヶ月め 2008.07.11金曜日
	接種後二ヶ月目 2008.08.08金曜日
	接種後三ヶ月目 2008.09.17水曜日
	接種後四ヶ月目 2008.10.14火曜日
	接種後五ヶ月目 2008.11.17月曜日
	接種後六ｹ月日 2008.12.11木曜日 ソニーサイバーショット きょうで終了することとなった。
	接種後8ヶ月目 2009.2.4水曜日 おまけの写真 もうほんとうに目立たなくなった。