腸重積2006.2.〜2009.6　　（2014.10.追記最下段に）

腹痛・嘔吐・血便・腹部のしこりは腸重積の４徴
腸重積症は突然の急性発症で、病気の始まりを母親は何月何日何時何分からといえます。
　１．腹痛：腹痛は激烈ですが、陣痛のように波打って増強、消退を繰り返し、腹痛間歇期もあります。
　　　　　　　痛いといえないあかちゃんは、苦しそうな顔つき、蒼白な顔色、不機嫌、不活発さに注意し
　　　　　　　観察します。
　２．嘔吐：嘔吐で気づかれることが多い。腸重積が進行し、腸閉塞症状があきらかになるにつれて、
　　　　　　　吐物は胃内容物から、胆汁を混じる黄色調となっていきます。
　３．血便：腸重積が進行し、腸粘膜から出血するため、下血します。排便のみられないときは、
　　　　　　　診断確定のため、浣腸施行。肉眼的血便がみられないときは、潜血反応RPHA検査で確認。
　　　　　　　粘血便、トマトケチャップ様、イチゴゼリー状
　４．腹部腫瘤：上腹部、臍上部に触れる。重積した腸管が触れるもので、ソーセージ様とも。
　　　　　　　　　　触れないことも多い。
　　　

6ヶ月過ぎから、1歳頃に多い
患児の多くが、生後3ヶ月から1歳のあかちゃんです。新生児から成人までみられるが、2歳以下が殆ど。

ほとんどが特発性で原因不明ですが、しばしば、かぜの先行感染を認めます。回腸末端の回盲部リンパ節の腫大が観察されることが多く、これが先進部の器質的病変ではないかと、私は推察している。

　　　　　　　　　　　文献１）による腸重積の先進部及び病因改変＋αです
　　　　　　　　　Peyer板の肥厚：アデノウイルス感染など
　　　　　　　　　回盲弁の肥厚
　　　　　　　　　Meckel憩室
　　　　　　　　　腸管ポリープ
　　　　　　　　　腸管重複症
　　　　　　　　　腸管原発悪性リンパ腫
　　　　　　　　　シェンライン・ヘノッホ紫斑病
　　　　　　　　　悪性腫瘍の腸管・腸間膜転移
　　　　　　　　　良性腫瘍（血管腫、リンパ管腫、平滑筋腫、他）
　　　　　　　　　術後腸重積症　小腸ー小腸型　後腹膜の手術後　2週間以内発症
　　　　　　　　　ロタウイルスの関与
　　　　　　　　　回盲部のポリープ
　　　　　　　　　消化管出血による血腫


　　　何度も腸重積を繰り返したり、3歳以上の例は器質疾患の検索が必要。

回腸末端部が盲腸にもぐり込み肛門側へ進行するタイプが殆ど。
　　　　　　　これは小腸ー大腸型（回腸ー結腸型）
　　　　　　　大腸ー大腸型（結腸ー結腸型）もあり
　　　　　　　小腸ー小腸型もあり

高圧浣腸で整復します。
　　　　　　　　整復を直視できること、回盲部リンパ節など先進部観察することを考慮し
　　　　　　　発症後数時間のケースはレントゲン透視下で２０％バリウム微温生食混合液１０００ｃｃで整復している。
　　　　　　　透視は最小にとどめるよう留意している。
　　　　　　　
　　　　　　　空気注腸整復法
　　　　　　　超音波観察での整復（エコー下整復）
　　　　　　など種々の整復方法が報告されている。

　　　　　　２４時間経過例は手術になる可能性があり、造影剤はガストログラフィンを使用。

　　　　　　　　　文献２）による手術適応
　　　　　　　絶対的適応：消化管穿孔例
　　　　　　　　　　　　　　　腸閉塞によるショックなどで全身状態が著しく悪い症例
　　　　　　　　　　　　　　　非観血的治療で整復不可能な症例
　　　　　　　相対的適応あるいは早めの開腹術を考慮する症例
　　　　　　　　　　　　　　　小腸ー小腸型
　　　　　　　　　　　　　　　器質疾患のある症例（ただし大腸ポリープによる結腸ー結腸型は整復後にﾎﾟﾘﾍﾟｸ）

通常、回腸結腸型であり、当院での経験例は回盲部リンパ節腫大が刺激となって先進部となり発症したと思われるケースである。
高圧浣腸で液面の低下が止まると、レントゲン透視で下図のような、カニバサミ様陰影が観察される。嵌入先進部までの造影剤のレントゲン像である。さらに液面が低下し、回盲部で再度停止する。このあと、回腸に液が勢い良く流入すると整復成功。つまり、整復で通常２回液面が停まる。

再発しないか一晩は観察入院
　　整復に成功したら、５〜６時間後から、経口開始してみる。最初は湯冷まし、麦茶などから。

鑑別疾患
　　　腸回転異常
　　　メッケル憩室
　　　ミルクアレルギー
　　　抗生物質起因性出血性大腸炎
　　　溶血性尿毒症症候群
　　　感染性腸炎

腸重積症例

腸重積画像

No1 1y7m
No2 1y7m		ｶﾞｽﾄﾛｸﾞﾗﾌｨﾝテスト ６倍希釈ｶﾞｽﾄﾛｸﾞﾗﾌｨﾝ1000cc〜1400cc使用 ｶﾆﾊﾞｻﾐ様陰影から整復進行 ３回整復試みる ｻｸｼｿﾞﾝ 酸素２Lface mask一時
No3 0y9m		回盲部リンパ節腫大	double kidney	target sign	右上腹に小腸ガス集積
No4 1y0m
No5 3y9m
No6 1y0m	ｶﾆﾊﾞｻﾐ様		target sign(横断像)
No7 4y10m			上にpseidokidney sign(縦断像) 下に右腎 いかにも腎が2個あるかのごとき(double kidney)にうつる。
No8 0y7m

	腸重積の起こり方
今日の小児治療指針第13版 2003年3月25日	ポリープあるいはポリープ様隆起病変や憩室の翻転部などを先進部にして、近位腸管が遠位腸管内に嵌入している病態
標準小児科学第4 版 2000.4.1.	多くは、回腸末端のリンパ組織が先進部になるものと考えられている 標準小児科学第4 版図引用
今日の小児治療指針第12版 2000年3月25日	腸管の一部がその連続する遠位腸管に嵌入することによって生ずる疾患
今日の小児治療指針第11版 1997年2月1日	ーー （先進部）
標準小児科学第二版 1995.3.15.	口側腸管が隣接する肛門側腸管の内側に入り込み、元に戻れなくなった状態
今日の小児治療指針第10版 1993年11月1日	腸管の一部がなんらかの原因で遠位腸管に嵌入すること
今日の小児治療指針第７版 昭和62年11月1日	腸管の一部がそれより遠位の腸管に嵌入
小児内科 小児救急医療の実際 1984.11.	なんらかの原因により腸管が下位腸管内に嵌入すると、腸間膜も同時に引き込まれ絞扼される。→嘔吐、腹痛
今日の小児治療指針第5版 1983年	腸管の吻側が肛門側内に入り込み重積をおこす

腸重積症例続き

腸重積画像続き

No9 0y11m
No10
No11 0y9m	浣腸便外観血液混入無し しかし、RPHA(+)	臥位Xp 臥位Xpでは異常をみつけづらい	立位Xp 異常小腸ガス有り	target sign	高圧浣腸ｽﾀﾝﾊﾞｲ 臥位で異常小腸ガス有
	ｶﾆﾊﾞｻﾐ像 上の黒ガスは胃	ｶﾆﾊﾞｻﾐ像拡大 上の黒ガスは胃	一気に重積解除され肝屈曲部まで流入	そして回盲部で停まる	回盲部リンパ節腫大有 　用手整復加え整復す
No12 0y10m

2014.10.追記 最近経験した腸重積症例 0歳９か月男児 外来に電話が入った。Ｎｓが受けて、けいれんあり、顔が蒼くて、１回吐いたとのこと。近隣の町から車で向かっている。１５分で着く。との情報だった。「熱性けいれんかなぁ〜。けいれんならたいていは救急車で来るよね。」と私。Ｎｓがカルテを出してきて、「熱性けいれんの既往は無い。先週風邪薬をもらっている」と。 １５分後、父親にだっこされて外来に到着。顔色は悪く、土気色で目は半開き。ぐったりしている。「ベッドに寝かせて」と私。父がベッドにあおむけに置いた。顔色がすーっと良くなり血色よみがえる感じがあった。目は開けているが元気無い。「１時間以上ずーっと泣いて、３〜４回吐いた。大量。」とのこと。今はけいれんふるえはおさまっている。「けいれんのとき顔色と唇の色は？」と尋ねたら、顔色は白、唇は紫とのことだった。｛熱はありましたか？」と聞くと「熱は無い」との返事。「１時間以上も泣きっぱなしだったのなら泣き入りひきつけかな」と父に。診察では心窩部に？あったが、それら以外理学所見に異常は見当たらなかった。「とりあえずけいれん再発予防にﾀﾞｲｱｯﾌﾟ座剤を使いましょう。」と4mgを挿肛させた。 「赤ちゃんが泣いて吐くときは腸重積もあります。啼泣は断続的で陣痛のように波があります。おなかが痛いと泣き、おさまると泣きやむの繰り返しで、通常おなかにしこりを触れて、血便になります。便はどうでした？」と聞いたら、朝に普通のうんちが出たと母。「血は？」と聞いたら「血はついていなかった」と母。父が、「1時間泣きっぱなしではなくて、泣いたりやんだりでした」と訂正した。「けいれんは手足を震わせて」とのこと。これはやばいﾅと私。「腸重積だと大変だから検査します。まず、エコーをしましょう」と私。 これはけいれんではなくて、腸重積かもしれないと直感した。 エコー所見 target sign target sign ご両親に「腸重積です。高圧浣腸で整復します」と詳細を説明。 腹部単純立位正面Xp 小腸ガスが左上腹部に集積中 初診時の心窩部？は 整復start時はﾀﾞｲｱｯﾌﾟが効いたためかうつらうつらしており、腹部は平たんで明瞭なmassが触れた。 右季肋下に手拳大の類円形、半球状腫瘤、表面平滑ソーセージ様 20%ガストログラフィン生食液500cc使用で高圧浣腸開始。 典型的なｶﾆﾊﾞｻﾐ様陰影。 整復後排出した液に混じっていた粘血便 無事整復出来てほっとする。一晩観察入院してもらい、翌日元気に退院。 突然発症の陣痛様に繰り返す腹痛（赤ちゃんは言えないので啼泣、顔色不良等に注意）、嘔吐、腹部のしこり、血便は腸重積の４徴候です。 腸重積を見逃すとたいへんなことになります。

参考文献
1)小児内科　Vol.18 No.11 1986,下痢・嘔吐・便秘、東京医学社；腸重積症p1867-p1872
2)小児内科　Vol.35,No7　2003.嘔吐、下痢、脱水ー症例から学ぶ、東京医学社　
3)小児内科　Vol25　臨時増刊号　１９９３、嘔吐　主訴からみた外来診療
4)Bed-Side Memo（小児科）　小林登　監修
5)ひよこクラブ　赤ちゃんの病気＆ホームケア　大百科、たまひよ大百科シリーズ
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